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Problemas de conducta

Enfermedades y tratamientos
La mayoría de los trastornos de conducta aparecen en personas con demencia.
También pueden aparecer en enfermedades psiquiátricas como los trastornos de personalidad o la depresión.
Los trastornos de conducta son una consecuencia de la enfermedad (demencia, enfermedad psiquiátrica…), no son intencionados por parte del paciente.
Existen muchos tipos de síntomas: agitación, alucinaciones, ideas delirantes, identificaciones erróneas…
Los trastornos de conducta no tienen una única causa, por lo que no existe un único tratamiento. Siempre hay que buscar las causas para poder tratarlos.
La terapia de elección es el abordaje conductual, ambiental, biológico y social, aunque en ocasiones necesitamos emplear medicamentos para su control.

Los problemas de conducta en los adultos mayores se presentan, en su mayoría, en pacientes con demencia. Pueden aparecer también en episodios depresivos, trastornos de personalidad u otras patologías psiquiátricas. Son una causa importante de estrés familiar.En el texto analizaremos los problemas de conducta que más frecuentemente aparecen en las demencias, en concreto en la enfermedad de Alzheimer.

A lo largo de los años los síntomas referidos a la conducta de pacientes con demencia han recibido diferentes nombres: trastornos de conducta, problemas de conducta, alteraciones de conducta, alteraciones del comportamiento… En 1996, la International Psychogeriatric Association (IPA), en una Conferencia de Consenso (Virginia, EEUU), propuso emplear el término «Síntomas Psicológicos y Conductuales de las Demencias» (SPCD) para agrupar los síntomas que influyen en el comportamiento de los pacientes con demencia, tanto psicológicos como conductuales. Se definieron como “síntomas de alteración de la percepción, del contenido en el pensamiento, el estado de ánimo o la conducta». En este texto nos referiremos a ellos como trastornos de conducta.

Las demencias alteran la capacidad de razonamiento y de juicio de los que la padecen, no entienden qué sucede a su alrededor, no son capaces de seguir las conversaciones, no son capaces de expresar lo que quieren… todo ello afecta a su comportamiento. El paciente no tiene control sobre sus problemas de conducta, y no es por tanto responsable de los mismos.

Síntomas

Los síntomas que aparecen en los trastornos de conducta son muy variados. Existen diferentes clasificaciones. Con el objetivo de simplificar su comprensión, dividiremos los síntomas en dos tipos: síntomas psicológicos y síntomas conductuales.

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS

Son los más complejos. Se detectan a través de la entrevista con el paciente y con el familiar.

  • Trastornos del pensamiento: son creencias erróneas respecto a la realidad que rodea al paciente. Pueden ser:
    1. Interpretaciones. Por ejemplo, creer que le roban aquello que no encuentra (la cartera, las llaves…) al haber olvidado dónde lo ha puesto.
    2. Delirios. Ideas de robo, envenenamiento… no justificadas (no existe ningún desencadenante, no han perdido nada…).
    3. Fabulaciones. Inventar contenidos falsos acerca del propio pasado. Es un modo de “rellenar los huecos de la memoria”.
  • Alucinaciones: percibir una imagen, un objeto o un estímulo exterior que no existe y considerarlo como real. Por ejemplo, ver a una persona o un animal que no está ahí (alucinación visual) o escuchar una conversación sin que nadie hable (alucinación auditiva).
  • Depresión: conjunto de síntomas que duran varias semanas donde domina la tristeza, no disfrutar de actividades que antes le eran placenteras, sentimiento de ser una carga, sentimientos de minusvalía o soledad… que provocan malestar significativo o pérdida de autonomía.
  • Ansiedad: estado de intranquilidad excesiva con respecto a la causa que lo produce. Provoca inseguridad en el paciente y en ocasiones genera conductas de seguimiento continuo del cuidador.
  • Identificaciones erróneas: el paciente no identifica adecuadamente personas, objetos… Pueden no reconocer a su pareja o hijos (cree que son otras personas, por ejemplo un amigo o un desconocido), no reconoce su casa como propia (dicen “se parece mucho a mi casa pero no la es”), creen de que lo que ocurre en la televisión es real, no se reconocen a sí mismos en el espejo, etc.
  • Alteraciones del sueño: cambios en el patrón de descanso nocturno. Una de las alteraciones del sueño más frecuentes en las personas con demencia es dormir durante el día y estar despierto por la noche, lo que genera gran malestar en el propio paciente y los cuidadores. A veces esta alteración del sueño esconde un síndrome confusional (delirium). Otras alteraciones del sueño son dormir en exceso durante el día (con buen descanso por la noche), insomnio y sueño fragmentado (el paciente se levanta y se empieza a vestir porque no identifica que es de noche, etc.) entre otros.

SÍNTOMAS CONDUCTUALES

Son síntomas más básicos que los síntomas psicológicos, los describimos a raíz de la observación del paciente. Estos son:

    • Deambulación errática (“vagabundeo”): el paciente camina sin un rumbo fijo y sin un propósito definido. Esto hace que la persona pueda sufrir caídas, lesiones u otro tipo de complicaciones.
    • Reacciones catastróficas: reacciones emocionales intensas, desproporcionadas, que se pueden desencadenar por motivos leves como no hacer bien una actividad, cuando el cuidador reprende al paciente, etc. Coloquialmente se les llama “reacciones de rabia”.
    • Conducta sexual inapropiada: comentarios o acciones de naturaleza sexual que resultan inapropiados para el contexto social donde se dan.
    • Alteraciones en la alimentación: existen múltiples alteraciones que dificultan una alimentación adecuada, entre ellas destacan:
      1. Olvidar que tiene que comer por dificultades de memoria o creer que tiene que volver comer porque olvida que ya lo ha hecho.
      2. Dificultades en el reconocimiento de los alimentos, cubiertos…
      3. Dificultades en comunicación de las necesidades de alimentación.
      4. Alteración percepción gustativa y olfativa que provoca rechazo a los alimentos.
      5. Comer en exceso (hiperfagia).
      6. Apetencia por los dulces y rechazo de otros alimentos.
      7. Comer muy poco, falta de apetito (anorexia).
      8. Rechazo a los alimentos (cierran la boca…)

Las alteraciones en la alimentación deben ser estudiadas ya que algunas de ellas son secundarias a problemas físicos o a fármacos: estreñimiento, falta de piezas dentales, infecciones, dificultades para tragar (disfagia), fármacos que disminuyen la salivación, fármacos sedantes… La pérdida de autonomía para alimentarse también puede causar alteraciones en la alimentación (rechazo a comer).

  • Apatía: trastorno en el que destaca la falta de interés y de iniciativa, con falta de respuesta frente a estímulos positivos o negativos del entorno.
  • Desinhibición: comportamiento social inadecuado donde destaca la falta de tacto en el lenguaje u otras conductas.
  • Agitación: actividad motora o verbal extrema que es consecuencia de malestar físico o emocional del paciente. Pude acompañarse o no de conductas físicas o verbales agresivas.

¿Por qué se producen las alteraciones de conducta?

Son muchos los factores (biológicos, psicológicos, sociales, ambientales) que pueden favorecer la aparición de trastornos de conducta. Algunos de las más frecuentes son:

  • Enfado, temor o frustración por la pérdida de capacidad. En las fases iniciales los pacientes con demencia perciben que pierden memoria, que ya “no están como antes” y que no pueden realizar sus tareas de la misma manera. Esto genera gran angustia, miedo al futuro…
  • La incapacidad para canalizar la energía de forma útil y la falta de ocupación (aburrimiento) puede ocasionar en el paciente frustración, irritabilidad e inquietud. Todos necesitamos llenar el tiempo de nuestra vida, hacer actividades, sentirnos útiles, conectados… tengamos demencia o no. Por ello es importante programar rutinas y actividades significativas para el paciente, adaptadas a las capacidades preservadas en cada fase de la enfermedad.
  • Incapacidad para comprender los que se le dice, interpretar de forma incorrecta lo que se les pide (pueden creer que es algo malo para ellos…).
  • Sentirse molesto y no poder expresarlo (por ejemplo molestias derivadas del estreñimiento o una infección de orina).
  • Sentirse obligado, perder el control de sus vidas. A veces una persona, en un momento puntual, no desea hacer una actividad, y acepta colaborar si se la proponernos un poco más tarde.
  • La dificultad para expresar una necesidad puede ser muy frustrante, sobre todo en personas con demencia que tienen una gran afectación del lenguaje (saben lo que quieren decir, pero no lo pueden decir).
  • Un ambiente disruptivo, ruidoso o con mucha gente puede genera inquietud en la persona con demencia ya que no comprende lo que pasa a su alrededor. Por ejemplo en una reunión familiar, donde muchas personas hablan a la vez, la persona con demencia se puede poner nerviosa o inquieta al no ser capaz de seguir la conversación.
  • Las restricciones físicas o ambientales. En ocasiones es necesario aplicar estas restricciones (cinturón nocturno…) valorando adecuadamente la relación riesgo/beneficio, siempre que sean indicadas por un profesional.
  • Cansancio o enfado del cuidador. Cuidar a una persona con demencia es muy duro, costoso y doloroso, especialmente si se trata de un ser querido. Es normal que el cuidador también se sienta frustrado o cansado (de ahí la importancia de “cuidar al cuidador”). El paciente percibe el cansancio o el malestar del cuidador, no comprende sus emociones, y da respuestas poco congruentes con la situación.
  • Presencia de un problema psiquiátrico (depresión, ansiedad…). Puede aparecer por primera vez en el seno de la demencia, o que el paciente tuviese una enfermedad mental previa a la demencia (trastorno bipolar, trastorno de ideas delirantes, episodio depresivo…).

Además de los factores expuestos, debemos tener en cuenta aspectos como la personalidad previa (“cómo era la persona antes de tener demencia”) o el tipo de demencia. Cada demencia afecta predominantemente a unas regiones del cerebro y predispone a un tipo específico de alteraciones de conducta. Por ejemplo, en la demencia frontotemporal son frecuentes las conductas de desinhibición, hiperfagia (comer mucho) o apatía. En la demencia por cuerpos de Lewy típicamente aparecen alucinaciones visuales y trastornos del sueño. En la enfermedad de Alzheimer son características las interpretaciones de robo cuando pierden los objetos.

Otras enfermedades (infecciosas, del corazón, los pulmones…) también pueden propiciar la aparición de trastornos de conducta, ya que el paciente se pude sentir molesto aunque no lo pueda expresar. A veces los síntomas se interpretan erróneamente como un trastorno de conducta y en realidad son una manifestación de otra enfermedad. Por ejemplo el insomnio o la ansiedad pueden tener un origen cardiológico, o bien deberse a un estreñimiento o una infección de orina.

Los efectos secundarios de los fármacos también pueden causar trastornos de conducta. A veces un fármaco “tranquilizante” genera el efecto contrario y pone al paciente más nervioso.

¿Son frecuentes los trastornos de conducta?

Los trastornos de conducta aparecen hasta en el 90% de los pacientes con demencia, con mayor o menor intensidad. A veces son la primera manifestación de la enfermedad.

Lo habitual es que una misma persona tenga diferentes síntomas a la vez, y que éstos se presenten en distintas fases de la enfermedad. En muchos casos se resuelven con diferentes intervenciones (“no farmacológicas” y “farmacológicas”) y tras un tiempo vuelven a aparecer, necesitando un ajuste de las medidas empleadas. En otros ceden de manera espontánea.

Debido a la mejoría en los cuidados (sanitaros, sociales) y la mayor esperanza de vida de la población, en los últimos años se ha producido un incremento del número total de personas con demencia y por tanto de alteraciones de conducta. En la actualidad los trastornos de conducta son una causa frecuente de consulta médica.

Consecuencias

El impacto de los trastornos de conducta es global, y en muchos casos devastador. Su aparición afecta al propio paciente, a la familia y a la sociedad.

Consecuencias sobre el paciente:

  • Progresión de la demencia. Los pacientes con alteraciones de conducta evolucionan más rápido, es decir, su demencia empeora “antes de lo que le correspondería” por la propia enfermedad.
  • Deterioro funcional (pérdida de autonomía). Los pacientes con alteraciones de conducta en general tienen dificultad para colaborar en las actividades. Cuanto menos se entrena una actividad (autocuidado, cuidado del huerto o la casa…), antes se pierde la habilidad para llevarla a cabo. La demencia por sí misma produce una pérdida progresiva de la capacidad para llevar a cabo las actividades, con la aparición de trastornos de conducta estas habilidades se pierden “antes de lo que correspondería” por la propia enfermedad.
  • Aumento del uso de fármacos, a veces de manera inapropiada, que contribuyen al deterioro funcional (pérdida de autonomía) y cognitivo (progresión de la demencia) al producir efectos secundarios e interacciones. Los psicofármacos pueden provocar mayor tendencia al sueño y dificultad para comer (disfagia) con resultado de atragantamientos, infecciones respiratorias y desnutrición.
  • Aumento de complicaciones médicas: caídas y fracturas, desnutrición, descompensación de otras enfermedades por irregularidad en la toma de tratamientos…
  • Aumento de mortalidad.
  • Aumento del riesgo de ingreso en residencia (institucionalización).
  • Aumento de restricciones físicas.
  • Mayor riesgo de maltrato y abuso por parte de los cuidadores, ante la falta de estrategias sobre cómo abordar el problema de conducta (en ocasiones es muy grave).
  • Empeoramiento de la calidad de vida.

Consecuencias sobre el cuidador:

  • Estrés y agotamiento.
  • Necesidad de aumento del tiempo total de cuidados, con impacto directo en la vida del cuidador: problemas laborales, disminución de relaciones sociales, cansancio, disminución del tiempo para uno mismo….
  • Aparición de problemas psicológicos, especialmente ansiedad y depresión.
  • Aparición del síndrome de sobrecarga del cuidador.
  • Impacto económico: los trastornos de conducta aumentan los gastos globales.
  • Empeoramiento de la calidad de vida.

Son especialmente útiles en el asesoramiento y acompañamiento las asociaciones de familiares de Enfermedad de Alzheimer, como AFAN en Navarra.

Consecuencias a nivel socio-sanitario:

  • Aumento de la demanda sanitaria: consultas médicas, ingresos hospitalarios.
  • Necesidad de reorganización de los recursos sanitarios.
  • Necesidad de creación de unidades específicas de asistencia como las Unidades de Hospitalización de Psicogeriatría o asistencia domiciliaria (hospitalización domiciliaria de psicogeriatría).
  • Aumento de la demanda y necesidad de servicios de rehabilitación/recuperación funcional en base a las consecuencias funcionales de los trastornos de conducta: consultas de fisioterapia, consulta de terapia ocupacional, hospitales de día funcionales (Unidad de Recuperación Funcional).
  • Aumento del tiempo de hospitalización en hospitales convencionales: los ingresos hospitalarios son más largos ya que los trastornos de conducta se asocian a diferentes complicaciones (caídas, desnutrición, lesiones, aumento del número de fármacos y efectos secundarios…), además de las consecuencias derivadas del propio ingreso hospitalario (aumento del número de infecciones, rutinas hospitalarias que empeoran los síntomas conductuales, falta de preparación del personal sanitario para asistir a este tipo de pacientes…).
  • Necesidad de mayor número de recursos socio-sanitarios: centros de día, estancias diurnas, grupos de estimulación cognitiva, intervenciones individuales, grupos de formación a familiares y cuidadores…

Tratamiento

Como hemos visto, los trastornos de conducta no se producen por una única causa. Las conductas responden a un conjunto de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que el paciente interpreta como amenazantes, son fuente de malestar o simplemente resultan incomprensibles para su capacidad de razonamiento. Solo desde esta perspectiva integradora, multicausal, conseguiremos comprender los síntomas. Esto también permite entender por qué no existe “un medicamento” para que el paciente esté tranquilo, alegre o colaborador.

Como hemos explicado, las causas de los trastornos de conducta son variadas y tenemos que actuar sobre todas ellas. Por tanto debemos empelar medidas conductuales (manejo concreto de situaciones, realización de actividades significativas para el paciente…), ambientales (modificaciones del entorno, evitar ambientes ruidosos…), biológicas (búsqueda de infecciones, estreñimiento, ajuste de enfermedades cardiacas…) y sociales (necesidad de actividades grupales, de mantenerse integrado en la sociedad…).

Los fármacos (antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos…) se empelan cuando las restantes medidas han fallado o cuando la sintomatología es muy intensa y provoca grave sufrimiento en el paciente y el entorno (depresión, ansiedad importante, alucinaciones, ideas delirantes, agresividad…). Estos fármacos a veces empeoran las capacidades cognitivas (“mentales, intelectuales”) y las capacidades funcionales (autonomía) de los pacientes, por lo que debemos ser cautelosos en su uso y emplearlos el menor tiempo posible. Los fármacos siempre han de combinarse con las medidas “no farmacológicas”, es decir, conductuales, ambientales, biológicas…

Algunos de los principios básicos del abordaje de los trastornos de conducta están relacionados con una adecuada comunicación y comprensión:

  • Asegurar que el paciente lleva sus gafas, audífono con pilas, etc. para facilitar la comunicación.
  • Mantener un contacto cercano y afectuoso, huyendo del infantilismo. No son niños, son adultos con una enfermedad.
  • Conservar la calma ante situaciones de agresividad, tratando de no mostrar temor.
  • Evitar respuestas bruscas, contestaciones airadas, movimientos excesivamente rápidos u otras situaciones que el paciente no sea capaz de comprender.
  • Mostrarse receptivo ante cualquier intento de comunicación o forma de expresión por parte de la persona con demencia.
  • Estimular a la persona para que exprese sus sentimientos, aunque lo hagan con dificultad.
  • No intervenir sin que lo hagan ellos primero.
  • Evitar comentarios negativos, mostrarse comprensivos y tolerantes. No hay que violentarle con su repetición de preguntas. Se puede escribir la respuesta ante preguntas repetidas y enseñársela.
  • Tranquilizar al paciente, por ejemplo podemos decir “no te preocupes por eso que me ocupo yo” en lugar de razonar o contestar a la misma pregunta continuamente.
  • Tratar de realizar el menor número de cambios de estilo de vida posible. Las personas con demencia “funcionan” mejor con rutinas establecidas. Por eso muchos pacientes están mejor entre semana cuando acuden a un centro de día, que el fin de semana, momento en el que se rompe esta rutina. Estos hábitos, en lo posible, deben respetar sus intereses y preferencias.
  • Ofrecerle actividades ocupacionales significativas (que le gusten e interesen, no a todas las personas le gusta pintar mandalas…) reforzando las capacidades que mantienen. Permitir que haga las actividades por sí mismo, aunque las haga mal, tratando de ayudar y no suplir.
  • Evitar discutir, es preferible buscar una alternativa conjuntamente con el paciente.
  • Las personas que se relacionan con el paciente (familia, cuidadores, amigos…) tienen que comprender que estos síntomas se deben a la enfermedad y no son “algo personal”, aunque en el pasado hayan existido conflictos. El paciente no puede controlar los síntomas de los trastornos de conducta, no tiene una intencionalidad de causar daño.

¿Por qué es difícil abordar estos síntomas?

Estos síntomas son difíciles de tratar debido a diferentes causas:

  • No existe una única causa ni un único tratamiento. Necesitamos empelar mediadas no farmacológicas (conductuales, ambientales, sociales…) y en ocasiones farmacológicas. Las medidas “no farmacológicas” en muchas ocasiones requieren entrenamiento y asesoramiento específicos. Cuando tenemos que emplear fármacos (antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos…) es difícil encontrar la dosis y la combinación adecuada para cada paciente, ya que producen muchos efectos secundarios e interacciones.
  • Algunos fármacos producen por sí mismos trastornos de conducta: necesidad de moverse contantemente (acatisia), aumento del nerviosismo…
  • Ciertos trastornos de conducta como las vocalizaciones repetidas (gruñidos, repetición constante de sílabas, gritos…) o las identificaciones erróneas responden poco a fármacos e incluso a medidas “no farmacológicas”.
  • Con frecuencia coexisten problemas médicos (otras enfermedades) que complican el manejo del paciente y el uso de fármacos. A veces los síntomas de los trastornos de conducta son secundarios a otra enfermedad.
  • A veces es difícil distinguirlos de un síndrome confusional (delirium).
  • Las capacidades mentales, sensoriales (vista, oído) y las habilidades de comunicación del paciente pueden estar alteradas, dificultando el acercamiento del cuidador y la efectividad de las intervenciones.
  • Agotamiento de los cuidadores, es muy duro cuidar a una persona con demencia y trastornos de conducta. El cuidador no siempre pude estar receptivo, comprensivo, tolerante… Son especialmente útiles en el asesoramiento y acompañamiento las asociaciones de familiares de Enfermedad de Alzheimer, como AFAN en Navarra.

¿Podemos prevenir los trastornos de conducta en nuestro hogar?

Además de las medidas conductuales, habilidades de comunicación, comprensión de la enfermedad… existen ciertas adaptaciones ambientales que podemos hacer para prevenir las alteraciones de conducta. El objetivo es conseguir que el ambiente del hogar sea lo más sencillo posible, sin despersonalizarlo, utilizando la rutina como eje fundamental y seguro. De esta manera podemos conseguir que el paciente se sienta más tranquilo y comprenda lo que queremos hacer o decir. Algunas acciones que podemos llevar a cabo son las siguientes:

  • Utilizar las “ayudas de memoria”: letreros, dibujos… para señalizar lugares clave como la cocina o el baño.
  • Disponer de un lugar en el que dejar sistemáticamente objetos: gafas, audífonos, bastón… especialmente por la noche.
  • Mantener un orden sencillo (lugares visibles, altura adaptada…) que facilite localizar las cosas.
  • Resaltar aquellos objetos que pueden perderse. Por ejemplo, emplear un llavero grande y vistoso para la puerta del armario.
  • Disponer de copias de seguridad llaves, gafas… objetos que puedan perderse.
  • Intentar descubrir si el paciente tiene un lugar favorito para dejar las cosas.
  • Limitar el acceso a objetos de valor (joyas) y a grandes cantidades de dinero.
  • Cerrar con llave armarios concretos, por ejemplo con documentos importantes o algún armario de la cocina (hay pacientes que se levantan por la noche a comer dulces)
  • No vaciar una papelera sin comprobar su contenido.
  • Contactar con equipos de asesoramiento del hogar para facilitar la “adaptación física y cognitiva” del entorno a cada paciente.
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